Catrien Spijkerman

Gepubliceerd in Psy no.7, juli 2009

Mogen minderjarige geshockt worden? Nee, zeggen tegenstanders, de gevolgen voor de jonge hersenen zijn veel te onduidelijk. Ja, menen de voorstanders, het is een zeer effectieve behandeling die je bepaalde jongeren niet mag onthouden.

Psychotisch, ernstig suïcidaal en zwaar depressief werd een 15-jarig meisje in 2001 opgenomen op de afdeling acute psychiatrie van het Erasmus ziekenhuis in Rotterdam. Op medicijnen reageerde ze niet. De psychiaters besloten, in overleg met haar ouders, elektroconvulsietherapie (ECT) toe te passen: twee keer per week kreeg het meisje een stroomschok toegediend die een soort epileptische reactie in haar hersenen veroorzaakte. Al na twee shocks verdwenen de hallucinaties en de zelfmoordneigingen. Na zeventien shocks was haar stemming opzienbarend verbeterd en kon het meisje met medicijnen worden behandeld.

De conclusie van haar psychiaters: electroshocktherapie kan een zeer effectieve behandeling zijn voor levensbedreigend psychotische en depressieve patiënten – ook wanneer deze minderjarig zijn. Misschien is het in bepaalde gevallen zelfs niet ethisch om ECT niet te overwegen of toe te passen, schreven zij in het wetenschappelijke artikel over het 15-jarige meisje in het Tijdschrift voor Psychiatrie (2002).

Toch wordt ECT in Nederland zelden toegepast bij kinderen onder 18 jaar. De Werkgroep ECT Nederland (WEN) schat dat in de laatste zeventien jaar in Nederland vijftien minderjarigen zijn geshockt, en dat dit slechts in twee instellingen gebeurde. Officiële cijfers ontbreken, want de toepassing van de therapie wordt niet centraal geregistreerd. Uit een rondgang van Psy langs een zestiental academische ziekenhuizen en psychiatrische klinieken bleek dat ECT bij jongeren wel eens is toegepast of geïndiceerd in het Erasmus Ziekenhuis in Rotterdam, het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam, het UMC Utrecht en in de adolescenten- en jeugdklinieken Meerkanten en Triversum.

Kinder- en jeugdpsychiaters zijn verdeeld over de toepassing van de therapie, zo komt naar voren tijdens de rondgang. Waar in de ene instelling de jeugdpsychiater stellig beweert dat hij ‘geen enkele reden ziet de therapie niet op jongeren toe te passen als daar een indicatie voor is’, meent een jeugdpsychiater in een andere kliniek ‘uiterst huiverig te zijn om de indicatie te stellen, waardoor dit dan ook nog nooit is voorgekomen’.

Uiterst huiverig
De huiverigheid lijkt te domineren. Jeugdpsychiater AnnePauline Cohen van het academisch centrum voor kinder- en jeugdpsychiatrie de Bascule in Amsterdam: ‘Wij hebben van doen met jonge mensen die nog een heel leven voor zich hebben. Onze verantwoordelijkheid is daardoor extra groot. We moeten er zeker van zijn dat de behandelingen geen schade opleveren.’

Die zekerheid is er niet: er is namelijk een groot gebrek aan wetenschappelijk onderzoek. Bijna alle wetenschappelijke publicaties in binnen- en buitenland over ECT bij minderjarigen zijn besprekingen van gevallen. Systematisch onderzoek ontbreekt, waardoor er niets met zekerheid te zeggen is over de veiligheid, gevolgen en effecten van de therapie bij minderjarigen.

Op de afdeling jeugdpsychiatrie van de Grote Beek in Eindhoven wordt de indicatie ECT daarom niet gesteld. Bert van den Boomen, manager behandelingszaken van die afdeling: ‘Ik weet dat ECT een probaat middel is gebleken bij bijvoorbeeld depressieve volwassenen, maar bij kinderen vind ik het echt een ander verhaal. Want uiteindelijk is het – ook bij volwassenen – helemaal niet duidelijk wat er precies in de hersenen gebeurt bij een shockbehandeling. Wij vinden het in ons land zo verschrikkelijk dat kinderen veel alcohol drinken, omdat het de ontwikkeling van hun hersenen in de weg zou staan. Als dat je standpunt is, moet je ook geen ingrijpende behandeling als ECT toepassen, waarvan de gevolgen onduidelijk zijn.’

Positieve resultaten
De conclusies uit onderzoeken en gevalsbeschrijvingen die over dit onderwerp wél voor handen zijn, tonen echter alleen maar positieve resultaten. Bijvoorbeeld het onderzoek van adolescentenkliniek Meerkanten dat in 2008 in het Tijdschrift voor de Psychiatrie werd gepubliceerd. Van 2000 tot 2006 werden in Meerkanten twaalf jongeren met shocktherapie behandeld, met name tegen ernstige depressiviteit en suïcidaliteit. De resultaten werden achteraf vergeleken met een groep volwassenen die om dezelfde redenen ECT hadden ondergaan. De conclusie: er was geen verschil in effectiviteit tussen volwassenen en minderjarigen.

Uit het onderzoek bleek dat de behandeling bij een derde van de minderjarige patiënten succesvol was, dat wil zeggen dat zij een verbetering van 60 procent hadden op een schaal die depressiviteit meet. Dat gold ook voor de volwassenen. Wanneer werd gemeten of de patiënten zélf vonden of de therapie had gewerkt, bleek 80 (bij volwassenen) tot 100 procent  (bij minderjarigen) de behandeling succesvol te vinden. In minder omvangrijke studies van met name Amerikaanse psychiaters wordt eveneens geconcludeerd dat de behandeling bij minderjarigen zeer effectief is. Bovendien blijkt uit die onderzoeken dat ECT bij jongeren ook wat betreft de veiligheid vergelijkbaar is met volwassenen.

Meerkanten leek zich met de publicatie van het onderzoek te profileren als voortrekker voor de toepassing van ECT bij jongeren. De conclusie van het onderzoek luidde dan ook dat ECT vaker als behandelingsoptie diende te worden overwogen. Na de 12 jongeren uit het onderzoek heeft Meerkanten echter geen jongeren meer behandeld voor ECT. ‘De psychiater die dat project trok is weggegaan en is in een heel andere richting van de psychiatrie gaan werken’, meldt de kliniek. Sindsdien staat het stil, zowel op het gebied van onderzoek als van behandeling. Een verschuiving richting een andere kliniek lijkt zich echter ook niet voor te doen: in andere ziekenhuizen werd ook na 2006 zelden een minderjarige geshockt.

Gebrek aan kandidaten
Naast het gebrek aan onderzoek wordt het gebrek aan ‘kandidaten’ voor de therapie als reden opgevoerd waarom ECT zo weinig wordt toegepast bij minderjarigen. Het is nu eenmaal bijna nooit nodig, stellen de kinder- en jeugdpsychiaters. Walter van den Broek, secretaris van de WEN en psychiater in het Erasmus Ziekenhuis kwam in zijn eigen ziekenhuis de laatste zeventien jaar drie gevallen tegen die ‘geschikt’ waren voor ECT. ‘Gevallen waarbij ECT soelaas zou kunnen bieden zijn zware depressies, bepaalde soorten psychosen, en schizofrenie. Psychoses en schizofrenie ontwikkelen zich meestal pas op latere leeftijd, en depressiviteit is op jonge leeftijd vaak nog niet zo ernstig. Er zijn bovendien allerlei vormen van psychotherapieën en medicatie voor handen. Slechts een enkeling in die leeftijdsgroep is er én enorm slecht aan toe én medicatie- en therapieresistent.’

Niet iedereen is het met die redenering eens. Kinderpsychiater Dirk Dhossche denkt dat ECT vaker en in een eerder stadium zou kunnen worden toegepast. De Belgische professor is gespecialiseerd in ECT bij minderjarigen, en werkt in het Universitair Medisch Centrum van Mississippi. Ook in de Verenigde Staten wordt ECT bij minderjarigen zelden gebruikt, geeft hij toe. ‘Behandeling met medicijnen kan vaak een gedeeltelijke verbetering teweegbrengen, zonder dat er sprake is van herstel. De vraag is, of die verbetering voldoende is. Misschien is er een beter effect te krijgen door ECT. We zien regelmatig dat jongeren met een onvolledig herstelde psychose of depressie volledig opklaren door ECT. Vervolgbehandelingen met ECT zorgen er bovendien voor dat ze niet meer terugvallen.’

Medicijnen eerst
Met het argument dat er bijna altijd wel een therapie of medicijn voor handen is waar de kinderen op reageren, wordt de schade die stoornissen soms aanrichten in de hersenen onderschat, stelt Dhossche. ‘Bij jongeren met een psychose is er naast de verderfelijke sociale en psychologische impact ook sprake van een onsporende hersenontwikkeling die vaak onomkeerbaar is.’ Dus moet je niet te lang afwachten. ‘Er is tot nu toe nog geen onderzoek gedaan naar hoe lang men moet of kan wachten voordat ECT wordt ingezet. De beste behandeling voor welke stoornis dan ook is de behandeling die op een veilige manier het snelst de symptomen wegneemt. Vaak is dat ECT.’

Bovendien wordt makkelijk voorbij gegaan aan de erg nare bijwerkingen en nog onbekende gevolgen die medicatie vaak heeft, meent kinder- en jeugdpsychiater Jan Schieveld van het Maastricht Universitair Medisch Centrum. ‘Dat is het hypocriete van de discussie. Veel kinder- en jeugdpsychiaters willen ECT – als ze er überhaupt al aan denken – zo lang mogelijk uitstellen en eerst medicijnen proberen. Maar van die medicijnen weten we in veel gevallen ook niet precies wat de lange termijn uitwerkingen zijn in de hersenen van de kinderen. Maar toch schrijven we – ikzelf ook – ze vaak zonder al te veel aarzelen voor.’

Psychiater Adriaan Honig van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis in Amsterdam vergelijkt het met een knobbeltje in de vrouwenborst. ‘In zo’n geval zijn er ook een aantal opties mogelijk: de borst weghalen, bestralen, chemokuur, een combinatie van behandelingen. Iedere optie heeft risico’s en consequenties. Daar moet je de patiënten over informeren en dan kunnen ze zelf kiezen. Het zou toch raar zijn als je bij borstkanker eerst alle behandelopties achterelkaar gaat uitproberen, en dan pas de optie waarbij er een kans van 80 procent bestaat dat het werkt.’

Onbekend maakt onbemind
Veel jeugdpsychiaters beschouwen ECT echter niet als optie in hun behandelingsarsenaal, merkt Honig. In zijn ziekenhuis zegt hij ‘eens in de vijf jaar’ een minderjarige met ECT te behandelen. ‘Ik denk dat er veel meer kandidaten zijn dan die paar die wij hebben behandeld. Kinderpsychiaters verwijzen hun patiënten zelden door naar de ECT-afdeling. Door de strikte scheiding tussen jeugd- en volwassen psychiatrie komen ze nauwelijks in aanraking met de therapie. Ze hebben er dus geen ervaring mee en lezen er geen literatuur over. Daardoor denken ze er simpelweg niet aan.’

‘Onbekend maakt onbemind’, geeft jeugdpsychiater Marco Bottelier van jeugdpsychiatrisch centrum Triversum toe. In de drie en een half jaar dat hij in het centrum werkt, stelde hij één keer de indicatie. De 17-jarige patiënt was ernstig depressief en werd naar het Medisch Centrum in Alkmaar doorverwezen, waar ECT kan worden toegepast. ‘Die indicatie riep toen veel onderlinge discussie op. Het is namelijk gewoon niet gangbaar in de jeugdpsychiatrie. Misschien is dat ook wel gevoelsmatig. Een collega in de volwassenzorg past ECT veel vaker toe, en is veel minder huiverig de indicatie te stellen. Misschien zou ik ook minder huiverig zijn als ik er meer ervaring mee zou hebben.’

En zo lijkt er sprake te zijn van een vicieuze cirkel: weinig onderzoek leidt tot huiverigheid en onbekendheid, wat leidt tot weinig toepassing, wat leidt tot gebrek aan ervaring en weinig onderzoeksmateriaal. Zorgelijk, vindt Dhossche. ‘Het zou zonde zijn het kind, in ons geval ECT, met het badwater weg te gooien, aangezien al onze ervaringen bevestigen dat de behandeling bij kinderen veilig en effectief is, en aangezien betere alternatieven ontbreken.’

Tags: ect, electroshock, psychiatrie

This entry was posted on woensdag, juli 1st, 2009 at 17:11 and is filed under Achtergrondverhalen. You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 feed. You can leave a response, or trackback from your own site.