‘Hoe zou uw begrafenis eruit zien?’

Gepubliceerd in Psy, augustus 2011.

Ook hulpverleners weten vaak niet wat ze aanmoeten met suïcidale patiënten. Een richtlijn en een training moeten hen daarbij helpen. Ze moeten een eindje met de suïcidale patiënt meelopen in de donkere val. Zo ontstaat contact en vertrouwen. Ook leren ze concrete vragen te stellen: ‘Hoe zou uw begrafenis eruit zien?’

‘Wat maakt je zo wanhopig?’, vraagt de verpleegkundige. Tegenover haar zit een man, zijn ogen staan dof. ‘Dat er geen einde komt aan deze ellende’, zegt hij. De verpleegkundige knikt. ‘Zou je er zelf een einde aan willen maken?’ De man zwijgt. ‘Heb je wel eens plannen gemaakt?’, vraagt ze. ‘Vaak zat.’ Zij: ‘Hoe vaak? Elke dag, elke nacht?’ De man vertelt over de methode met de plastic zak. ‘Je moet zorgen dat je een touw hebt, of een riem. Je neemt alle pillen in die je kan vinden, of drank, of allebei. Zak over je hoofd, een knoop in de riem. En dan goed aantrekken.’ De verpleegkundige: ‘Heb je die spullen al verzameld?’ De man schudt zijn hoofd. ‘Nee, maar ik vind het fijn dat het niet ingewikkeld is. In een uurtje is het gefikst.’ ‘Geeft dat je rust?’, vraagt de verpleegkundige. De man knikt.

De scene is onderdeel van de e-learningmodule voor hulpverleners in de ggz. Filmpjes tonen gesprekken van patiënten – door acteurs gespeeld – met echte verpleegkundigen. Hulpverleners kunnen ervan leren hoe ze met patiënten over suïcidale gedachten praten. Hoewel suïcidaal gedrag in de ggz aan de orde van de dag is, weten veel hulpverleners namelijk niet wat ze ermee aan moeten. Op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) en het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) stelde een werkgroep van psychiaters, psychologen, verpleegkundigen en huisartsen daarom een richtlijn op voor de diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag. Ook patiëntenorganisaties en nabestaandenverenigingen zoals de Ivonne van de Ven Stichting en Stichting 113Online werden hierbij betrokken. De NVvP en de NIP wilden een richtlijn omdat zowel het Trimbos Instituut als de Inspectie voor de Gezondheid en het ministerie het belang hiervan benadrukten.

Een richtlijn alleen is echter niet genoeg. Daarom starten onderzoekers van de Vrije Universiteit in Amsterdam in september een onderzoeksproject waarin medewerkers van twaalf ggz-instellingen worden getraind de kennis uit de richtlijn toe te passen. De medewerkers krijgen een dag training, maar aangezien de definitieve richtlijn maar liefst 700 pagina’s telt, moeten de medewerkers in hun eigen tijd ook de e-learningmodule doorwerken. In deze methode worden filmpjes gekoppeld aan verdiepende informatie uit de richtlijn, de medewerkers moeten hierover vragen invullen en een toets maken.

Begrafenis
Het draait allemaal om contact maken met de patiënt, vertelt Marieke de Groot, één van de onderzoekers. Uit onderzoek blijkt namelijk dat suïcidale patiënten zich vaak niet gehoord en niet begrepen voelen. De Groot: ‘Als hulpverleners alleen maar proberen de patiënt de suïcidegedachten uit het hoofd te praten, dan slaan ze een stap over, want dan hebben ze geen oor voor zijn wanhoop. De suïcidale patiënt zit in een donkere val, en ziet nog maar één uitweg. Hulpverleners leren in de training een eindje met de patiënt meelopen in die val, zodat de patiënt kan laten zien hoe het er daar voor hem uitziet. Dat schept een vertrouwensband.’ Pas als de patiënt het hele verhaal heeft verteld, gaat de hulpverlener samen met hem kijken ‘hoe ze weer een stukje kunnen teruglopen, richting de uitgang van de val’, zegt De Groot. ‘De patiënt ziet alles op dat moment door de gekleurde bril van zijn ziekte. Voor hem is dat de realiteit, maar in werkelijkheid is het slechts een tijdelijke toestand. De hulpverleners moeten de realiteit van de patiënt begrijpen, maar ze moeten hem ook voorhouden dat suïcide een definitieve oplossing is voor een tijdelijk probleem. Ze moeten proberen hem te overtuigen het nog even vol te houden, want die toestand gaat voorbij.’

Klaas Overbeek, sociaal psychiatrisch verpleegkundige bij GGZ Drenthe, heeft bij wijze van proef de training al gevolgd. ‘We dachten altijd dat je moet proberen suïcidaliteit te doorbreken door meteen afspraken met de patiënt te maken, maar dan ga je aan het werkelijke probleem voorbij’, zegt hij. ‘Je moet samen met de patiënt uitvinden hoe hij tegen die suïcide aankijkt. Wil hij misschien alleen maar rust, wil hij van zijn problemen af, of wil hij echt dood?’ Om dit te bespreken werden Overbeek en zijn collega’s tijdens de training aangespoord heel gedetailleerd op de plannen van de patiënten in te gaan. ‘We vroegen de patiënt in rollenspellen hoe zijn zelfmoord eruit zou zien, wat zijn familie ervan zou vinden, en zelfs hoe zijn begrafenis eruit zou zien.’ Niet om te provoceren, benadrukt Overbeek, maar om contact te maken. ‘Het lucht de patiënt op om zijn gedachten te delen. Zo verwijdt hij zijn blik, de tunnelvisie wordt doorbroken. Al pratende gaat hij bij zichzelf te rade: is dit écht wat ik wil, wil ik dit mijn familie aandoen?’ Het was voor Overbeek niet nieuw om zonder gêne over het onderwerp te praten, zegt hij. ‘Maar om er zó concreet op door te gaan, dat was een eyeopener.’

Taboe
Dat het onderwerp nu nog te weinig door hulpverleners wordt aangesneden, komt ten eerste doordat er een flink taboe op suïcide rust, geven zowel onderzoekers als psychiaters en verpleegkundigen toe. Sommige hulpverleners zijn letterlijk bang voor het onderwerp. ‘Als ondanks al je inspanningen een patiënt uiteindelijk toch door suïcide overlijdt, dan is dat heel ingrijpend’, weet De Groot, die zelf ook als ggz-verpleegkundige werkt. ‘Hulpverleners hebben het gevoel dat ze gefaald hebben. Zo kan een angst voor suïcide ontstaan, waardoor ze het onderwerp bewust of onbewust uit de weg gaan.’

Ten tweede is er onder hulpverleners een gebrek aan kennis. In opleidingen komt het onderwerp slechts zijdelings aan bod, en wetenschappelijke inzichten dringen vaak niet door tot de praktijk. Zo denken nog veel hulpverleners dat ze door ernaar te vragen, juist suïcidaal gedrag uitlokken – terwijl hier geen enkel wetenschappelijk bewijs voor is. Ook herkennen hulpverleners de signalen van suïcidaal gedrag nog niet altijd, waardoor suïcide nog te vaak als verrassing komt, zegt De Groot. In de training wordt hier aandacht aan besteed. ‘De patiënt moet ten eerste beschikken over een kwetsbaarheid voor suïcidaal gedrag’, legt De Groot uit. ‘Die kwetsbaarheid komt tot uiting door een gebeurtenis die stress veroorzaakt, bijvoorbeeld een depressie, een sterfgeval of een scheiding. Als die kwetsbaarheid en de stressvolle gebeurtenis er samen voor zorgen dat de patiënt het gevoel heeft ‘in de val te zitten’ en denkt dat het nooit meer goed komt, dan is de kans op suïcide verhoogd.’

De belangrijkste voorspeller is een eerdere poging, vertelt De Groot. ‘Iedere instelling kent wel een patiënt die steeds maar terugkomt omdat hij een nieuwe mislukte poging heeft gedaan. Ik vind het te ver gaan om te zeggen dat hulpverleners bij de zoveelste poging afgestompt raken, maar we moeten voorkomen dat ze minder gevoelig worden voor het acute gevaar. Bij iedere poging wordt de kans groter dat ze eraan overlijden.’

Nabestaanden
GGZ Friesland heeft een paar jaar geleden op eigen houtje al een training in het leven geroepen. Tijdens opvangprogramma’s voor nabestaanden van overleden patiënten hoorde de instelling dat veel suïcides volgens de nabestaanden voorkomen hadden kunnen worden als de zorg beter was geweest. GGZ Friesland besloot daarop haar hulpverleners te trainen. Inmiddels hebben ruim 200 ambulante hulpverleners de training gedaan.

Ondanks de eigen trainingen, neemt ook GGZ Friesland deel aan het VU-onderzoek. Er zijn nog afdelingen die niet getraind zijn, bovendien komt de instelling door deelname meer te weten over de effectiviteit van de trainingen, zegt Jos de Keijser, klinisch psycholoog bij GGZ Friesland. ‘We hebben zelf alleen een voor- en nameting gedaan bij de hulpverleners. De training bleek hun attitude te veranderen, ze kregen meer zelfvertrouwen. Maar we weten niet wat het met de patiënten doet.’ De trainingen van het VU-project komen overigens voor tachtig procent overeen met de eigen training, zegt De Keijser, die zelf ook heeft meegeschreven aan de landelijke richtlijn. ‘Alleen de e-learningmodule ontbreekt in onze eigen training.’

De trainingen hebben bij GGZ Friesland geleid tot een meer systematische aanpak, zegt De Keijser. ‘Voorheen was de zorg voor suïcidalen vooral incidenteel. Als iemand een poging had gedaan, moesten we daar ad hoc wat mee. Nu is er structureel aandacht voor het onderwerp. Hulpverleners beseffen dat ze moeten proberen de situatie van de patiënt te begrijpen. Ze zijn alerter, ze herkennen de risicofactoren sneller. Er wordt ook op vaste momenten naar suïcidegedachten gevraagd, zoals bij de evaluatie van een behandeling, wanneer een patiënt van de ene afdeling naar de andere verhuist, of naar huis mag. Iedere keer als er iets verandert, moet die vraag worden gesteld. Het is nu een vast onderdeel van het werk, niet meer een extraatje van iemand die er toevallig een antenne voor heeft.’

Machteloos
Die vanzelfsprekendheid is er nog niet bij GGz Eindhoven. De instelling heeft sinds twee jaar wel een eigen suïcideprotocol, maar ‘dat wil niet zeggen dat dit bij iedereen bekend is’, zegt psychiater Coy Koopal. De instelling wacht nu tot de trainingen van het VU-project beginnen. ‘De meeste hulpverleners wéten wel dat veel patiënten suïcidegedachten hebben, maar wat moet je daar dan mee? Wachten tot de patiënten er zelf over beginnen? Welk antwoord geef je? Wanneer moet je in actie komen? Als een patiënt depressief blijkt, hebben hulpverleners meteen een hele trits vragen paraat om over die depressiviteit te praten. Bij suïcidaliteit hebben ze die vragen niet paraat. Ze hebben de neiging om in diagnoses te denken. Maar je moet ook in risico’s denken. Hoe concreet zijn de plannen? Om daar achter te komen, zul je er toch echt over moeten praten.’

Dat is niet alleen in het belang van de patiënten, zegt De Groot. ‘Met sommige patiënten gaat het zó slecht, dat hulpverleners zich machteloos voelen. Dat is heel naar. De richtlijn biedt geen pasklare oplossingen, maar als ze een klein beetje van die machteloosheid kan wegnemen, is dat al een hele verbetering.’

Train de trainer
De kennis uit de richtlijn wordt de hulpverleners bijgebracht door een training van een dag, en een ondersteunende e-learningmodule waarmee medewerkers op de computer extra kennis in eigen tempo tot zich kunnen nemen. De trainingen gebeuren via een ‘Train de trainer programma’, genaamd Professionals in Training to Stop Suicide (PitstopSuicide). Ervaren behandelaars worden eerst door de onderzoekers opgeleid tot trainer, vervolgens geven deze trainers de kennis weer door aan hun eigen collega’s. Dit ‘getrapte leermodel’ moet ervoor zorgen dat in korte tijd veel hulpverleners worden opgeleid. Bovendien hopen onderzoekers dat deze methode ertoe leidt dat collega’s onderling meer over het onderwerp praten.

Het uiteindelijke doel is natuurlijk dat het aantal suïcides daalt. Het is statistisch echter moeilijk aan te tonen of een eventuele stijging of daling wordt veroorzaakt door de richtlijn of door andere factoren. Daarom wordt het effect van de richtlijn gemeten aan de hand van vragenlijsten over suïcidegedachten die de nieuwe patiënten vóór en na hun behandeling worden voorgelegd. Ook wordt onderzocht of de hulpverleners zich na de training beter in staat voelen met suïcidale patiënten om te gaan. In januari 2013 worden de eerste onderzoeksresultaten verwacht.

Leave a Reply